当前位置: 天下杂记 » 内容详情
大变动!医保定点医院管理办法要出最新版了    
作者: 省心资源
20-02-20

一番洗牌后,谁才有资格坐到桌子旁享受蛋糕?

 

医保定点资格决定着一家医院每年能否从医保基金中分到蛋糕?能分到多少蛋糕?能否吸引患者就医?甚至直接决定到一些医院的生死存亡。而经过国家医保局2019年对骗保等行为暴风雨式大整顿,有相当一部分医院失去了定点医保的资格,原先“相对固定”的医保定点单位的格局被彻底打破。

 

那么一番洗牌后,谁才有资格坐到桌子旁享受蛋糕?近日,国家医保局发布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》(下称:《办法》),公布了答案,引发广泛关注。

 

 

根据通知,公开征求意见截至2月10日已经截止。

 

 

哪些医疗机构可以取得入场券?
 

《办法》规定,以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点:

 

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院。

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院。

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)

(四)急救中心、急救站。

(五)安宁疗护中心、血液透析中心。

(六)养老机构内设医疗机构。

(七)互联网医院可依托其实体医院申请定点。

 

临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报当地经办机构备案后,为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由统筹地区经办机构与定点医疗机构结算。

 

存在以下行为者,一票否决
 

《办法》规定,凡医疗机构存在下列情形之一的,不予受理定点申请:

 

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的。

(二)未执行基本医疗服务政府指导价的。

(三)受医保部门处罚期未结束或经济处罚未缴清的。

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的。

(五)医疗机构因违反医保有关法律法规,终止协议未满3年或已满3年但受医保部门经济处罚未缴清的。

(六)原定点医疗机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议,未满5年又成立新医疗机构的。

(七)法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。

(八)由省级医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。

 

 

申请医保定点医院的标配是什么?
 

《办法》规定,申请医疗保障定点的医疗机构应当具备以下基本条件:

 

(一)正式运营3个月以上。

(二)至少有1名取得《医师执业证书》或《乡村医生执业证书》的医师。

(三)配备专(兼)职医保管理人员,并由医疗机构主要负责同志分管医保工作。100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室,安排专职工作人员。

(四)具有符合医保要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

(五)应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码。

(六)符合省级医疗保障行政部门和相关法律法规规定的其他条件。

 

当然,千辛万苦成为了医保定点医院后,并不能意味着从此高枕无忧,掉以轻心,因为经办机构会对所有医保定点医院实行动态管理制度。

 

 

这些行为将收到黄牌警告和红牌出局
 

如果发现有以下行为者,那么地区经办统筹机构就可以发黄牌——定点服务协议中止。即经办机构与定点医疗机构暂停履行协议约定,中止期间发生的医保费用不予结算。

 

(一)经办机构根据绩效考核,发现对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。

(二)经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。

(三)未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。

(四)被医保部门和其他相关部门责令整改,处于整改期内的。

(五)医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题,需要中止协议的。

(六)定点医疗机构主动提出中止协议的。

(七)法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。

 

如果说以上行为,医疗机构还有悔改的机会,那么一旦踩到以下红线,就意味着彻底失去了定点资格,而且还要被公布示(批)(评)

 

(一)服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

(二)经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

(三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

(四)经医保部门和其他有关部门查实定性有欺诈骗保行为的。

(五)为非定点医疗机构(与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外)或处于中止协议期间的医疗机构提供医疗费用结算。

(六)医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中,发现定点医疗机构存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的。

(七)拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查,情节恶劣的。

(八)定点医疗机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

(九)被吊销、注销《医疗机构执业许可证》的。

(十)被发现重大信息发生变更但未办理变更的。

(十一)法定代表人或主要负责人不能履行义务,或有违法失信行为的。

(十二)定点医疗机构主动提出终止协议的。

(十三)法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

 

据“医学界”查阅文件了解,现行基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法最早可追溯到1999年颁布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》。

 

 

与这版相比,新的《办法》申请定点机构的资格放宽至:急救中心、急救站、养老机构、安宁疗护中心、血液透析中心,甚至互联网医院以及第三方检测机构,这与满足当下社会医疗新需求、医院信息化建设以及区域医学中心检验结果通用互认总体大方向相契合。

 

在此次医保定点医院申请资格中,设专(兼)职医保管理人员专管医保工作,统一医保编码,是2大创新点,前者保证了医保工作推进的有序性,后者则大规模地统筹推进DRGs制度,有望最终实现在全国范围内的覆盖。

 

而动态医保定点医院监督的机制是一把悬在医院头上的达摩克里斯宝剑,时刻督促医院“规矩办事”,避免过度医疗,杜绝骗保行为。

特别声明:本文转载旨在分享。

如有侵权烦请告知,我们会立即删除并表示歉意。谢谢您!

来源:国家医保局

 


加站长微信,进资源群